基于質量鏈的醫(yī)院建設項目協(xié)同管理研究
基于質量鏈的醫(yī)院建設項目協(xié)同管理研究
1引言
當前政府投資醫(yī)院的建設正處于高峰期。近五年,江蘇省23個省辦（級）公立醫(yī)院院區(qū)中在建院區(qū)9個，蘇州市11所三級綜合醫(yī)院中80%以上實現(xiàn)擴建或遷建。醫(yī)院項目由于其特殊的專業(yè)性和復雜性，既包含手術中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、實驗室、門急診、病房等專業(yè)性區(qū)域又包含氣體系統(tǒng)、運輸系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、凈化水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)等專業(yè)配套系統(tǒng)，同時需配備DR、DSA、CT、MRI等專業(yè)醫(yī)療設備。
2項目概況
SJ醫(yī)院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬平方米,包括一幢醫(yī)技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設計，總床位2113個，設計日門診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營。
不同于常規(guī)的工民建項目，政府投資醫(yī)院項目根據(jù)代建模式要求與投資、建設、監(jiān)管、使用等單位權利義務相互關聯(lián)。以SJ醫(yī)院項目為例，相關參建單位之間的關系如圖2所示。
3醫(yī)院建設項目的質量管理風險分析
醫(yī)院建設項目質量目標主要依靠建設單位、使用單位、設計單位、監(jiān)理單位、施工單位、設備供應商的有機系統(tǒng)協(xié)調(diào)，分析其中存在的主要質量風險如下：
3.1方案及初步設計
醫(yī)院項目方案及初步設計不僅需要使用單位主要領導確認，更需要相關科室主任、護士長確認。政府投資項目的進度受到各方的關注，方案設計階段多部門多人次的反復溝通造成時間的拖延，多通過壓縮設計周期來保證進度不變。醫(yī)院作為復雜工程項目之一，設計周期偏短、設計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設計的完善性。
3.2施工圖設計質量
首先，醫(yī)院項目由于其復雜性，對設計各專業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規(guī)建筑設計多按每平方米的單價來考慮總體設計費，導致設計費偏低，進而導致設計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設計院多側重前期設計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調(diào)整，引起大量的設計變更，從而影響相關專業(yè)的協(xié)調(diào)及施工圖質量。最后，設計單位對使用需求了解的不足，導致平面布局與醫(yī)療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設備水電預留等多依靠設備廠家根據(jù)品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設計
無論是常規(guī)的幕墻、內(nèi)裝、預制裝配結構還是電梯、空調(diào)、智能化、機械車位、冷卻塔、鍋爐、太陽能發(fā)電、太陽能熱水、雨水回收等設備的配套優(yōu)化，以及各類大型醫(yī)療設備、專業(yè)醫(yī)療區(qū)域的深化設計單位的協(xié)調(diào)優(yōu)化，都是醫(yī)院項目需要管控的質量風險。
3.4招標采購
政府投資項目超過一定規(guī)模需要單獨進行公開的政府采購確定，而服務及設備采購過程對服務質量及設備質量的要求起著決定性作用，是項目質量風險之一。招標采用滿足最低資質要求前提下的最低價或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續(xù)項目質量管理的風險。項目建設過程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿足最低資質要求，但是由于其管理團隊僅做過一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過程中質量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專業(yè)承包商的施工質量及相關協(xié)調(diào)
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個，大型工程設備供應單位15個，同時涉及搬遷及新購醫(yī)療核輻射防護相關醫(yī)療設備14類，合計新購醫(yī)療設備超過150種，搬遷醫(yī)療設備超過3500種，各施工單位及設備供應商，特別是大型工程設備及醫(yī)療設備的深化設計及協(xié)調(diào)優(yōu)化，影響最終使用功能的實現(xiàn)。實施單位的過度分散和大量協(xié)調(diào)工作也影響項目的整體質量，同時對項目的投資、進度目標造成威脅。
3.6參建單位質量管理
針對施工及設備安裝的質量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設備供應單位的主體責任毋庸置疑。市場競爭日益激烈，個別綜合實力低或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，帶來的質量管理的風險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規(guī)單位都存在降低工程質量的傾向。
3.7管理者個體方面
施工質量方面，除施工單位、安裝單位、設備材料供應商承擔主體責任外，相關主體責任單位的主要管理人員和建設、代建、監(jiān)理、檢測等主要監(jiān)管單位的主要管理人員也對項目質量管理有著重大的影響。
4基于質量鏈的醫(yī)院建設項目的質量協(xié)同管理實踐
基于上述對醫(yī)院建設項目質量管理風險的分析，嘗試利用質量鏈管理理論進行全面質量管理，有利于降低質量管理風險，一定程度改善了醫(yī)院項目的質量管理。質量鏈突破了施工質量及單一單位內(nèi)部質量控制的界限，將整個項目內(nèi)部外部對質量影響的范圍全部納入質量鏈范疇。結合質量耦合概念對醫(yī)院項目的各參建單位對質量的影響進行耦合，形成醫(yī)院項目的方案及初步設計、施工圖設計、合約協(xié)同實施、實施過程控制四個質量鏈。(如圖3所示)
結合SJ醫(yī)院的經(jīng)驗教訓提出項目的質量優(yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設計質量鏈優(yōu)化：
通過多方案比選及招標選擇綜合服務能力強的設計單位，設計單位與使用單位加強溝通，規(guī)范溝通可以確保項目的高效推進，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點，從而做出更合適的決策；通過培訓學習等提升使用單位及建設單位相關管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關管理人員及各科室主任、護士長到部分新建醫(yī)院項目考察學習，了解其存在的不足和管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題；在方案及醫(yī)療工藝確認前，通過專家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點供領導決策參考。
2）施工圖設計質量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結合建設單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術創(chuàng)新，通過BIM等技術實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設計質量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結合建設單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術創(chuàng)新，通過BIM等技術實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實施質量鏈優(yōu)化：
通過與使用單位、相關設備廠家多次溝通確認，制定合約規(guī)劃來實現(xiàn)分類管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時間，預留一定時間減少工期及成本的浪費。同時加強采購管理中設備工藝參數(shù)和評標辦法的設置，確保施工或設備的質量和效果。
4）實施過程控制質量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢管理人員和系統(tǒng)的質量管理體系有助于相關問題的解決，提醒并協(xié)調(diào)相關工作的順利推進。實施過程中如何確保項目實施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來體現(xiàn)。同時針對委托代建管理項目，建設單位與使用單位負責人合一，減少個體決策之間的沖突，有利于項目總體進度的推進。
5結論
本文首先對SJ醫(yī)院項目概況進行了介紹，從建設單位視角對醫(yī)院建設項目的質量風險進行了分析，最后運用質量鏈理論對代建制模式下的SJ醫(yī)院項目，進行基于質量鏈的耦合分析，得出醫(yī)院項目的質量鏈，并提出質量優(yōu)化的協(xié)同管理機制供類似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過有經(jīng)驗的醫(yī)院建設項目管理團隊來減少項目建設過程中的風險，通過有經(jīng)驗的決策者來減少探索過程的風險，通過完善的制度來減少不同個體、單位之間的沖突，最終實現(xiàn)代建制模式下權責明確、制約有效的政府投資醫(yī)院建設工程的全面質量管理。
當前政府投資醫(yī)院的建設正處于高峰期。近五年,江蘇省23個省辦（級）公立醫(yī)院院區(qū)中在建院區(qū)9個，蘇州市11所三級綜合醫(yī)院中80%以上實現(xiàn)擴建或遷建。醫(yī)院項目由于其特殊的專業(yè)性和復雜性，既包含手術中心、消毒供應中心、靜脈配置中心、實驗室、門急診、病房等專業(yè)性區(qū)域又包含氣體系統(tǒng)、運輸系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、凈化水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)等專業(yè)配套系統(tǒng)，同時需配備DR、DSA、CT、MRI等專業(yè)醫(yī)療設備。
2項目概況
SJ醫(yī)院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬平方米,包括一幢醫(yī)技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設計，總床位2113個，設計日門診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營。
不同于常規(guī)的工民建項目，政府投資醫(yī)院項目根據(jù)代建模式要求與投資、建設、監(jiān)管、使用等單位權利義務相互關聯(lián)。以SJ醫(yī)院項目為例，相關參建單位之間的關系如圖2所示。
3醫(yī)院建設項目的質量管理風險分析
醫(yī)院建設項目質量目標主要依靠建設單位、使用單位、設計單位、監(jiān)理單位、施工單位、設備供應商的有機系統(tǒng)協(xié)調(diào)，分析其中存在的主要質量風險如下：
3.1方案及初步設計
醫(yī)院項目方案及初步設計不僅需要使用單位主要領導確認，更需要相關科室主任、護士長確認。政府投資項目的進度受到各方的關注，方案設計階段多部門多人次的反復溝通造成時間的拖延，多通過壓縮設計周期來保證進度不變。醫(yī)院作為復雜工程項目之一，設計周期偏短、設計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設計的完善性。
3.2施工圖設計質量
首先，醫(yī)院項目由于其復雜性，對設計各專業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規(guī)建筑設計多按每平方米的單價來考慮總體設計費，導致設計費偏低，進而導致設計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設計院多側重前期設計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調(diào)整，引起大量的設計變更，從而影響相關專業(yè)的協(xié)調(diào)及施工圖質量。最后，設計單位對使用需求了解的不足，導致平面布局與醫(yī)療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設備水電預留等多依靠設備廠家根據(jù)品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設計
無論是常規(guī)的幕墻、內(nèi)裝、預制裝配結構還是電梯、空調(diào)、智能化、機械車位、冷卻塔、鍋爐、太陽能發(fā)電、太陽能熱水、雨水回收等設備的配套優(yōu)化，以及各類大型醫(yī)療設備、專業(yè)醫(yī)療區(qū)域的深化設計單位的協(xié)調(diào)優(yōu)化，都是醫(yī)院項目需要管控的質量風險。
3.4招標采購
政府投資項目超過一定規(guī)模需要單獨進行公開的政府采購確定，而服務及設備采購過程對服務質量及設備質量的要求起著決定性作用，是項目質量風險之一。招標采用滿足最低資質要求前提下的最低價或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續(xù)項目質量管理的風險。項目建設過程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿足最低資質要求，但是由于其管理團隊僅做過一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過程中質量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專業(yè)承包商的施工質量及相關協(xié)調(diào)
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個，大型工程設備供應單位15個，同時涉及搬遷及新購醫(yī)療核輻射防護相關醫(yī)療設備14類，合計新購醫(yī)療設備超過150種，搬遷醫(yī)療設備超過3500種，各施工單位及設備供應商，特別是大型工程設備及醫(yī)療設備的深化設計及協(xié)調(diào)優(yōu)化，影響最終使用功能的實現(xiàn)。實施單位的過度分散和大量協(xié)調(diào)工作也影響項目的整體質量，同時對項目的投資、進度目標造成威脅。
3.6參建單位質量管理
針對施工及設備安裝的質量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設備供應單位的主體責任毋庸置疑。市場競爭日益激烈，個別綜合實力低或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，帶來的質量管理的風險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規(guī)單位都存在降低工程質量的傾向。
3.7管理者個體方面
施工質量方面，除施工單位、安裝單位、設備材料供應商承擔主體責任外，相關主體責任單位的主要管理人員和建設、代建、監(jiān)理、檢測等主要監(jiān)管單位的主要管理人員也對項目質量管理有著重大的影響。
4基于質量鏈的醫(yī)院建設項目的質量協(xié)同管理實踐
基于上述對醫(yī)院建設項目質量管理風險的分析，嘗試利用質量鏈管理理論進行全面質量管理，有利于降低質量管理風險，一定程度改善了醫(yī)院項目的質量管理。質量鏈突破了施工質量及單一單位內(nèi)部質量控制的界限，將整個項目內(nèi)部外部對質量影響的范圍全部納入質量鏈范疇。結合質量耦合概念對醫(yī)院項目的各參建單位對質量的影響進行耦合，形成醫(yī)院項目的方案及初步設計、施工圖設計、合約協(xié)同實施、實施過程控制四個質量鏈。(如圖3所示)
結合SJ醫(yī)院的經(jīng)驗教訓提出項目的質量優(yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設計質量鏈優(yōu)化：
通過多方案比選及招標選擇綜合服務能力強的設計單位，設計單位與使用單位加強溝通，規(guī)范溝通可以確保項目的高效推進，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點，從而做出更合適的決策；通過培訓學習等提升使用單位及建設單位相關管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關管理人員及各科室主任、護士長到部分新建醫(yī)院項目考察學習，了解其存在的不足和管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題；在方案及醫(yī)療工藝確認前，通過專家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點供領導決策參考。
2）施工圖設計質量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結合建設單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術創(chuàng)新，通過BIM等技術實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設計質量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結合建設單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術創(chuàng)新，通過BIM等技術實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實施質量鏈優(yōu)化：
通過與使用單位、相關設備廠家多次溝通確認，制定合約規(guī)劃來實現(xiàn)分類管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時間，預留一定時間減少工期及成本的浪費。同時加強采購管理中設備工藝參數(shù)和評標辦法的設置，確保施工或設備的質量和效果。
4）實施過程控制質量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢管理人員和系統(tǒng)的質量管理體系有助于相關問題的解決，提醒并協(xié)調(diào)相關工作的順利推進。實施過程中如何確保項目實施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來體現(xiàn)。同時針對委托代建管理項目，建設單位與使用單位負責人合一，減少個體決策之間的沖突，有利于項目總體進度的推進。
5結論
本文首先對SJ醫(yī)院項目概況進行了介紹，從建設單位視角對醫(yī)院建設項目的質量風險進行了分析，最后運用質量鏈理論對代建制模式下的SJ醫(yī)院項目，進行基于質量鏈的耦合分析，得出醫(yī)院項目的質量鏈，并提出質量優(yōu)化的協(xié)同管理機制供類似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過有經(jīng)驗的醫(yī)院建設項目管理團隊來減少項目建設過程中的風險，通過有經(jīng)驗的決策者來減少探索過程的風險，通過完善的制度來減少不同個體、單位之間的沖突，最終實現(xiàn)代建制模式下權責明確、制約有效的政府投資醫(yī)院建設工程的全面質量管理。